Vahinkoilmoitus

Vakuutetun tiedot
Jos pelaat aikuisten sarjoissa, mikä on sarjatasosi?
Edustajan tiedot
Tämä kysymys tarpeen vain jos vahinkoilmoituksen täyttämisessä avustanut henkilö on seuran/joukkueen edustaja. Vakuutettu tai vakuutetun esim. isä voi olla tuo seuran edustaja ja siinä tapauksessa hän ei voi vahvistaa omaa tai lapsensa vahinkoa sattuneeksi kuvatulla tavalla ja tarvitsisimme tähän kohtaan jonkun muun seuran/joukkueen edustajan yhteystiedot.
Vamman tiedot
Vahingon sattumispäivä *
E.g., 21.07.2017
Syötä tähän päivämäärä, jolloin vahinko on sattunut
Mikäli vamman sattumispaikka on ollut ulkona, millaiset olivat sääolosuhteet/maaperä/lämpötila?
Mikäli muu vamman tyyppi, mikä
Vahingoittunut kehonosa Voit tarvittaessa valita useamman kohdan
Mikäli muu kehonosa, mikä/mitkä (munuaiset, rinta, vatsa, jne)
Johtuiko sattunut vahinko sääntörikkomuksesta
Vahingon vakavuusaste. Käytä arvion perusteena poissaolon kestoa harjoitusohjelman mukaisesta toiminnasta
Liitetiedostot
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Hoitoa ja hoitopaikkaa koskevat tiedot
Hoitoajankohta (pp.kk.vvvv)
E.g., 21.07.2017
Vahinkokulujen erittely
Order
Päivämäärä
E.g., 21.07.2017
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Päivämäärä
E.g., 21.07.2017
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Päivämäärä
E.g., 21.07.2017
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Päivämäärä
E.g., 21.07.2017
Order
Päivämäärä
E.g., 21.07.2017
Order
Päivämäärä
E.g., 21.07.2017
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Päivämäärä
E.g., 21.07.2017
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Korvauksen hakijan tiedot
Avustajan tiedot
Korvaustiedot
IBAN tilinumero. Mikäli kansainvälinen tilinumero
Anna pankin BIC-tunnus (pankin yksilöivä tunnus) Jos ilmoitit IBAN-tilinumeron (kv-tilinumero) on se 8 tai 11 merkkiä pitkä
Lisäselvitykset
Sallin niiden, joilla on korvausasian käsittelemisen kannalta tarpeellisia tietoja minusta ja terveydentilastani, antavan näitä tietoja PV Vahingonkäsittelylle. PV Vahingonkäsittely voi luovuttaa tietoja sille ilmoitetusta vahingosta vakuutusalan yhteiseen tietojärjestelmään. Tietoja käytetään tietosuojalautakunnan asettamien lupaehtojen mukaisesti ainoastaan vakuutuslaitoksiin kohdistuvan rikollisuuden estämiseksi.

Vertical Tabs