Skadeanmälning

Details of the insured
Om du spelar i vuxen klasser, vad är nivån av serie?
Lagets representant, lagets ledare eller tränare
Det här fältet krävs endast om...
Detaljer av olyckan
Datum då skadan inträffat (dd.mm.åååå) *
E.g., 20.01.2021
Syötä tähän päivämäärä, jolloin vahinko on sattunut
Ifall skadan skedde utomhus, hurdana var väderförhållandena/terrängen/temperaturen?
Mikäli muu vamman tyyppi, mikä
Skadad kroppsdel

Välj flera punkter vid behov

Ifall en anna kroppsdel, vilken/vilka (njurarna, bröst, mage etc.)
Beror den inträffade olyckan på regelbrott
Skadans allvarlighetsgrad
Bilagor
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Uppgifter gällande första läkarbesöket och vårdplats
Tidpunkt för vården (dd.mm.åååå)
E.g., 20.01.2021
Specifikation av skadekostnader
Order
Datum
E.g., 20.01.2021
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Datum
E.g., 20.01.2021
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Datum
E.g., 20.01.2021
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Datum
E.g., 20.01.2021
Order
Datum
E.g., 20.01.2021
Order
Datum
E.g., 20.01.2021
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Order
Datum
E.g., 20.01.2021
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt.
Ersättningsansökandes uppgifter
Avustajan tiedot
Kompensationsinformation
Ifall internationellt kontonummer
Ge bankens BIC-nummer (bankens individuella kod)
Ytterligare utredning
Jag beviljar PV Skadehantering och dess personal tillgång till all medisinsk information gällande min person. PV Skadehantering kan överge uppgifter från den skadeanmälan som gjorts till försäkringsbranchens allmänna infromationssystem. Uppgifterna används enligt de tillståndsvilkor som givits av datasekretessnämnden endast i syfte att förhindra brott mot försäkringsbolag.

Vertical Tabs