Skip to main content
Skadeanmälning
Kieli
*
- Select a value -
Suomi
Englanti
Ruotsi
Laji
*
Details of the insured
Förnamn
*
Efternamn
*
Kön
*
- Select a value -
Man
Kvinna
Personnummer/Födelsedatumn
*
Den försäkrades ID
*
Seura
*
Lagets namn
*
Nivå av ligan
N/A
Liiga tai ykkönen
Kakkonen tai kolmonen
Nelonen tai alempi
Om du spelar i vuxen klasser, vad är nivån av serie?
Adress
*
Postnummer
*
Postanstalt
*
Land
Telefonnummer
*
E-postadress
*
Lagets representant, lagets ledare eller tränare
Förnamn
*
Efternam
*
Adress av lagets representant
Postnummer av lagets representant
Postanstalt av lagets representant
Distriktets namn
Föreningens nams
*
Laget av representant
*
Telefonnummer av lagets representant
*
E-postadress
*
Är du den ovan nämnda lagets representant?
Det här fältet krävs endast om...
Detaljer av olyckan
Datum då skadan inträffat (dd.mm.åååå)
*
*
Date
E.g., 22.10.2024
Syötä tähän päivämäärä, jolloin vahinko on sattunut
Exakt beskrivning av skadehändelse
*
Inträffade olyckan utomhus?
*
Ei
Kyllä
Plats där olyckan inträffade
*
- Select a value -
I matchen
I övningsmatchen
Under träningarna
På vägen från matchen/träningarna
På vägen till matchen/träningarna
I vilket land olyckan inträffade?
*
Olycksplatsens adress Uppge så noggrannt som möjligt gatuadress, åtminstone spelplats och ort
*
Spel-/träningsunderlag
*
- Select a value -
Spel-/träningsunderlag
Naturligt gräs
Konstgjord gräsmatta
Konstgjord gräsmatta med sandfyllning
Konstgjord gräsmatta med gummiflis
Sandplan
Ifall annan terräng, vad?
Vamman sattumisalusta muu
*
Väderförhållanden
*
- Select a value -
Regn
Snöfall
Ej regn
Ifall skadan skedde utomhus, hurdana var väderförhållandena/terrängen/temperaturen?
Terräng
*
- Select a value -
Torrt
Hårt
Torrt och hårt
Fuktig och hårt
Lerigt
Isig
Temperatur
*
- Select a value -
-15°C eller mindre
-14°C - -3°C
-2°C - +2°C
+3°C - +14°C
+15°C eller mer
Typ av skada
*
- Select a value -
Stukning (ledband)
Överansträngningsskada
Krosskada
Försträckning (muskelskada)
Fraktur
Urledvridning
Annat
Vamman tyyppi muu
*
Mikäli muu vamman tyyppi, mikä
Skadad kroppsdel
*
Jalkaterä
Nilkka
Sääri
Polvi
Reisi
Nivus
Selkä
Pää/kasvot/niska
Hammas
Käsi
Muu
Skadad kroppsdel
Välj flera punkter vid behov
Vamman kehonosa muu
*
Ifall en anna kroppsdel, vilken/vilka (njurarna, bröst, mage etc.)
Skadad kroppssida
*
Oikea
Vasen
Molemmat puolet
Har samma kroppsdel skadats tidigare?
*
Regelbrott
*
- Select a value -
Nej
Ja, på eget bevåg
Ja, på grund av annan persons bevåg
Beror den inträffade olyckan på regelbrott
Skadans allvarlighetsgrad
*
- Select a value -
Obetydlig, borta mindre än en (1) vecka
Måttlig, borta mellan en (1) och fyra (4) veckor
Allvarlig, borta mera än fyra (4) veckor
Skadans allvarlighetsgrad
Bilagor
Add a new file
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Uppgifter gällande första läkarbesöket och vårdplats
Samarbetsläkarstation
*
Ei
Kyllä
Läkarklinik
- None -
Arte-Lääkärit
Bulevardin klinikka
Helsinki Hospital
KristinaMedi
Lääkärikeskus Aava
Lääkärikeskus Ikioma
Medipori
Mehiläinen
Pihlajalinna
Pikkujätti
Pohjola Sairaala
Promedi
Terveystalo
Hoitopaikka mikäli ei sopimuslääkäriasemalla
Tidpunkt för vården (dd.mm.åååå)
Date
E.g., 22.10.2024
Vårdande läkarens namn
Specifikation av skadekostnader
Kostnader över läkararvonde, förklaring
Order
Definition
Datum
Date
E.g., 22.10.2024
Kostnad
Kvitto
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
-1
0
1
Kostnader över undersökningar, förklaring
Order
Definition
Datum
Date
E.g., 22.10.2024
Kostnad
Kvitto
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Kostnader över läkemedel
Order
Definition
Datum
Date
E.g., 22.10.2024
Kostnad
Kvitto
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Kostnader över expeditionsavgiften, förklaring
Order
Definition
Datum
Date
E.g., 22.10.2024
Kostnad
Weight for row 1
0
Kostnader of invoicing charge, specification
Order
Definition
Datum
Date
E.g., 22.10.2024
Kostnad
Weight for row 1
0
Resekostnader, förklaring
Order
Definition
Datum
Date
E.g., 22.10.2024
Kostnad
Kvitto
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Annat
Order
Definition
Datum
Date
E.g., 22.10.2024
Kostnad
Kvitto
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Ersättningsansökandes uppgifter
Ersättningsansökanden är:
*
Vakuutettu
Seuran / Joukkueen edustaja
Muu
Ersättningsansökandens förnamn
Ersättningsansökandens efternamn
Ersättningsansökandens personnummer
Ersättningsansökandens adress
Ersättningsansökandens postnummer
Ersättningsansökandens postanstalt
Ersättningsansökandens land
Ersättningsansökandens telefonnummer
Ersättningsansökandens e-postadress
Hjälpte någon dig att fylla denna skadeanmälan formen?
*
Ei
Kyllä
Avustajan tiedot
Avustajan etunimi
Avustajan sukunimi
Avustajan henkilötunnus
Avustajan lähiosoite
Avustajan postinumero
Avustajan postitoimipaikka
Avustajan maa
Avustajan puhelinnumero
Avustajan sähköpostiosoite
Kompensationsinformation
Kontonummer (IBAN)
Ifall internationellt kontonummer
BIC nummer
Ge bankens BIC-nummer (bankens individuella kod)
Ytterligare utredning
Har ersättning sökts/skall ersättning sökas från andra försäkringsbolag?
*
Ei
Kyllä
Från vilket försäkringsbolag?
Jag accepterar villkoren
*
Jag beviljar PV Skadehantering och dess personal tillgång till all medisinsk information gällande min person. PV Skadehantering kan överge uppgifter från den skadeanmälan som gjorts till försäkringsbranchens allmänna infromationssystem. Uppgifterna används enligt de tillståndsvilkor som givits av datasekretessnämnden endast i syfte att förhindra brott mot försäkringsbolag.
Vertical Tabs