Skip to main content
Vahinkoilmoitus
Kieli
*
- Select a value -
Suomi
Englanti
Ruotsi
Laji
*
Vakuutetun tiedot
Vakuutetun etunimi
*
Vakuutetun sukunimi
*
Vakuutetun sukupuoli
*
- Select a value -
Mies
Nainen
Vakuutetun henkilötunnus
*
Vakuutuksen tilausnumero
Vakuutustunnus
*
Joukkueen nimi
*
Vakuutetun lähiosoite
*
Vakuutetun postinumero
*
Vakuutetun postitoimipaikka
*
Vakuutetun vakinainen asuinmaa
Vakuutetun puhelinnumero
*
Vakuutetun sähköpostiosoite
*
Seuran/joukkueen edustajan tiedot, esim. joukkueen johtaja tai valmentaja
Edustajan etunimi
*
Edustajan sukunimi
*
Edustajan lähiosoite
Edustajan postinumero
Edustajan postitoimipaikka
Edustajan seura
*
Edustajan joukkue
*
Edustajan puhelinnumero
*
Edustajan sähköpostiosoite
*
Oletko itse edellä mainittu seuran edustaja?
Tämä kysymys tarpeen vain jos vahinkoilmoituksen täyttämisessä avustanut henkilö on seuran/joukkueen edustaja. Vakuutettu tai vakuutetun esim. isä voi olla tuo seuran edustaja ja siinä tapauksessa hän ei voi vahvistaa omaa tai lapsensa vahinkoa sattuneeksi kuvatulla tavalla ja tarvitsisimme tähän kohtaan jonkun muun seuran/joukkueen edustajan yhteystiedot.
Vamman tiedot
Vahingon sattumispäivä
*
Date
E.g., 05.10.2024
Syötä tähän päivämäärä, jolloin vahinko on sattunut
Vahingon sattumisen tarkka kuvaus
*
Vamman sattumispaikka ulkona
*
Ei
Kyllä
Vahingon sattumispaikka
*
- Select a value -
Ottelussa
Harjoitusottelussa
Harjoituksissa
Matkalla ottelusta/harjoituksista
Matkalla otteluun/harjoituksiin
Vamman sattumispaikka hallissa
*
Ei
Kyllä
Vamman sattumismaa
*
Vamman sattumispaikan osoite
*
Vamman sattumisalusta
*
- Select a value -
Peli-/harjoitusalusta
Luonnonnurmi
Tekonurmi
Tekonurmi hiekkatäytteellä
Tekonurmi kumirouhetäytteellä
Hiekkakenttä
Muu
Vamman sattumisalusta muu
*
Vamman sääolosuhteet
*
- Select a value -
Vesisadetta
Lumisadetta
Ei sadetta
Mikäli vamman sattumispaikka on ollut ulkona, millaiset olivat sääolosuhteet/maaperä/lämpötila?
Vamman sattumispaikan maaperä
*
- Select a value -
Kuiva
Kova
Kuiva ja kova
Vetinen ja kova
Mutainen
Jäinen
Sattumisajankohdan lämpötila
*
- Select a value -
-15°C tai vähemmän
-14°C - -3°C
-2°C - +2°C
+3°C - +14°C
+15°C tai enemmän
Vamman tyyppi
*
- Select a value -
Nyrjähdys (nivelside)
Ylirasitusvamma
Ruhjevamma
Venähdys (lihasvamma)
Murtuma
Sijoiltaanmeno
Muu
Vamman tyyppi muu
*
Mikäli muu vamman tyyppi, mikä
Vamman kehonosa
*
Jalkaterä
Nilkka
Sääri
Polvi
Reisi
Nivus
Selkä
Pää/kasvot/niska
Hammas
Käsi
Muu
Vahingoittunut kehonosa Voit tarvittaessa valita useamman kohdan
Vamman kehonosa muu
*
Mikäli muu kehonosa, mikä/mitkä (munuaiset, rinta, vatsa, jne)
Vamman kehonpuoli
*
Oikea
Vasen
Molemmat puolet
Onko sama kehonosa vahingoittunut aiemmin?
*
Vamman sääntörikkomus
*
- Select a value -
Ei
Kyllä, oman toiminnan seurauksena
Kyllä, jonkun muun kuin oman toiminnan seurauksena
Johtuiko sattunut vahinko sääntörikkomuksesta
Vamman vakavuus
*
- Select a value -
Vähäinen, poissa vähemmän kuin yhden (1) viikon
Kohtuullinen, poissa viikosta neljään (1-4) viikkoa
Vakava, poissa enemmän kuin neljä (4) viikkoa
Vahingon vakavuusaste. Käytä arvion perusteena poissaolon kestoa harjoitusohjelman mukaisesta toiminnasta
Liitetiedostot
Add a new file
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Hoitoa ja hoitopaikkaa koskevat tiedot
Hoito sopimuslääkäriasemalla?
*
Ei
Kyllä
Hoitopaikka
- None -
Arte-Lääkärit
Bulevardin klinikka
Helsinki Hospital
KristinaMedi
Lääkärikeskus Aava
Lääkärikeskus Ikioma
Medipori
Mehiläinen
Pihlajalinna
Pikkujätti
Pohjola Sairaala
Promedi
Terveystalo
Hoitopaikka mikäli ei sopimuslääkäriasemalla
Hoitoajankohta (pp.kk.vvvv)
Date
E.g., 05.10.2024
Hoitavan lääkärin nimi
Vahinkokulujen erittely
Kulut lääkärinpalkkiosta
Order
Selite
Päivämäärä
Date
E.g., 05.10.2024
Kustannus
Kuitti
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
-1
0
1
Kulut tutkimuksista
Order
Selite
Päivämäärä
Date
E.g., 05.10.2024
Kustannus
Kuitti
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Kulut lääkkeistä
Order
Selite
Päivämäärä
Date
E.g., 05.10.2024
Kustannus
Kuitti
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Kulut toimistomaksuista
Order
Selite
Päivämäärä
Date
E.g., 05.10.2024
Kustannus
Weight for row 1
0
Kulut laskutuslisistä
Order
Selite
Päivämäärä
Date
E.g., 05.10.2024
Kustannus
Weight for row 1
0
Kulut matkakuluista
Order
Selite
Päivämäärä
Date
E.g., 05.10.2024
Kustannus
Kuitti
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Muut kulut
Order
Selite
Päivämäärä
Date
E.g., 05.10.2024
Kustannus
Kuitti
Files must be less than
10 MB
.
Allowed file types:
txt pdf csv xml jpg jpeg png gif doc docx odt odf ppt
.
Weight for row 1
0
Korvauksen hakijan tiedot
Korvauksen hakija on
*
Vakuutettu
Seuran / Joukkueen edustaja
Muu
Hakijan etunimi
Hakijan sukunimi
Hakijan henkilötunnus
Hakijan lähiosoite
Hakijan postinumero
Hakijan postitoimipaikka
Hakijan maa
Hakijan puhelinnumero
Hakijan sähköpostiosoite
Avustiko joku vahinkoilmoituksen täyttämisessä?
*
Ei
Kyllä
Avustajan tiedot
Avustajan etunimi
Avustajan sukunimi
Avustajan henkilötunnus
Avustajan lähiosoite
Avustajan postinumero
Avustajan postitoimipaikka
Avustajan maa
Avustajan puhelinnumero
Avustajan sähköpostiosoite
Korvaustiedot
Hakijan IBAN-tilinumero
IBAN tilinumero. Mikäli kansainvälinen tilinumero
Pankin BIC-tunnus
Anna pankin BIC-tunnus (pankin yksilöivä tunnus) Jos ilmoitit IBAN-tilinumeron (kv-tilinumero) on se 8 tai 11 merkkiä pitkä
Lisäselvitykset
Onko korvausta haettu/haetaanko korvausta myös toisesta vakuutusyhtiöstä?
*
Ei
Kyllä
Mistä yhtiöstä?
Hyväksyn ehdot
*
Sallin niiden, joilla on korvausasian käsittelemisen kannalta tarpeellisia tietoja minusta ja terveydentilastani, antavan näitä tietoja PV Vahingonkäsittelylle. PV Vahingonkäsittely voi luovuttaa tietoja sille ilmoitetusta vahingosta vakuutusalan yhteiseen tietojärjestelmään. Tietoja käytetään tietosuojalautakunnan asettamien lupaehtojen mukaisesti ainoastaan vakuutuslaitoksiin kohdistuvan rikollisuuden estämiseksi.
Vertical Tabs